Desde que Larry Wilkewitz, de 79 a\u00f1os, se jubil\u00f3 de una empresa de productos de madera, hace m\u00e1s de 20 a\u00f1os, ha tenido un plan comercial de Medicare Advantage ofrecido por la aseguradora Humana.<\/p>\n
Pero hace dos a\u00f1os, escuch\u00f3 sobre Peak Health, un nuevo plan Advantage creado por el Sistema de Salud de la Universidad de West Virginia, donde atienden sus m\u00e9dicos. Era m\u00e1s econ\u00f3mico, ofrec\u00eda una atenci\u00f3n m\u00e1s personalizada y brindaba beneficios adicionales, por ejemplo, una asignaci\u00f3n para productos de farmacia de venta libre.<\/p>\n
Esas ventajas son m\u00e1s importantes que nunca, coment\u00f3 Wilkewitz, quien est\u00e1 recibiendo tratamiento contra el c\u00e1ncer.<\/p>\n
\u201cDecid\u00ed probarlo\u201d, dijo. \u201cSi no me gustaba, pod\u00eda volver a Humana o a cualquier otro plan despu\u00e9s de un a\u00f1o\u201d.<\/p>\n
Pero ha decidido mantenerse en Peak Health. Consumidores con Medicare Advantage \u2014una alternativa privada al programa Medicare del gobierno\u2014 pueden cambiar de plan hasta finales de marzo.<\/p>\n
Ahora, al comenzar su tercer a\u00f1o, Peak Health ha triplicado el n\u00famero de afiliados respecto al a\u00f1o pasado, \u201csuperando los 10.000\u201d, dijo su presidente, Amos Ross. La cobertura se ampli\u00f3 de 20 a 49 condados y, por primera vez, lleg\u00f3 a algunas zonas del oeste de Pennsylvania.<\/p>\n
Aunque los planes administrados por hospitales representan solo una peque\u00f1a porci\u00f3n del mercado de Medicare Advantage, su n\u00famero de afiliados sigue creciendo, en l\u00ednea con el aumento general de beneficiarios de ese sistema.<\/p>\n
De las 62,8 millones de personas con Medicare que pueden inscribirse en un plan Advantage, el 54% lo hizo el a\u00f1o pasado<\/a>, seg\u00fan KFF.<\/p>\n Aunque el n\u00famero de planes Advantage operados por sistemas hospitalarios se ha mantenido relativamente estable, organizaciones como Mass General Brigham en Boston est\u00e1n ampliando sus \u00e1reas de cobertura y creando nuevos tipos de planes.<\/p>\n Los sistemas de salud llevan a\u00f1os incursionando en el negocio de los seguros, pero no es una opci\u00f3n para todos. MedStar Health, que opera en el \u00e1rea metropolitana de Washington D.C., inform\u00f3 que cerr\u00f3 su plan de Medicare Advantage a fines de 2018, alegando p\u00e9rdidas financieras.<\/p>\n \u00a0\u201cEs much\u00edsimo trabajo\u201d, dijo Ross, quien se desempe\u00f1\u00f3 durante m\u00e1s de una d\u00e9cada en la industria de seguros de salud comerciales.<\/p>\n Al igual que cualquier otra aseguradora, los hospitales que entran en este negocio necesitan una infraestructura administrativa para inscribir pacientes, contratar proveedores, surtir recetas, procesar reclamos, contratar personal y, lo m\u00e1s importante, demostrar a los reguladores estatales que cuentan con reservas financieras suficientes para pagar los servicios.<\/p>\n Una vez que obtienen una licencia estatal de seguros, deben recibir la aprobaci\u00f3n de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en ingl\u00e9s) para vender p\u00f3lizas Medicare Advantage. Algunos sistemas se asocian con aseguradoras o crean una subsidiaria, mientras que otros gestionan el proceso directamente.<\/p>\n Kaiser Permanente, el sistema de salud sin fines de lucro m\u00e1s grande del pa\u00eds en t\u00e9rminos de ingresos, inici\u00f3 un plan experimental de Medicare en 1981 y ahora tiene cerca de 2 millones de afiliados en decenas de planes Advantage en ocho estados y el Distrito de Columbia.<\/p>\n El 14 de enero, el Departamento de Justicia anunci\u00f3 que Kaiser Permanente acept\u00f3 pagar $556 millones<\/a> para cerrar el caso por las acusaciones de haber facturado fraudulentamente al gobierno cerca de $1.000 millones a lo largo de nueve a\u00f1os.<\/p>\n El a\u00f1o pasado, UCLA Health lanz\u00f3 dos planes Medicare Advantage en el condado de Los \u00c1ngeles, el m\u00e1s poblado del pa\u00eds. Otros nuevos planes propiedad de hospitales han surgido en \u00e1reas rurales menos rentables.<\/p>\n \u201cLas aseguradoras han tenido muchas dificultades para ingresar a esas comunidades\u201d, dijo Molly Smith, vicepresidenta del \u00e1rea de pol\u00edticas p\u00fablicas de la Asociaci\u00f3n Americana de Hospitales (American Hospital Association).<\/p>\n Pero los planes Advantage ofrecidos por hospitales tienen un nombre ya conocido, que resulta confiable. No necesitan \u201cllegar\u201d a una comunidad, porque los hospitales \u2014sus propietarios\u2014 nunca se fueron.<\/p>\n Separaciones complicadas<\/strong><\/p>\n Los planes Medicare Advantage generalmente suelen limitar a sus afiliados a una red de doctores, hospitales y otros profesionales de salud con quienes tienen contratos.<\/p>\n Pero si los hospitales y las aseguradoras no logran renovar esos contratos, o surgen disputas \u2014a menudo debido a retrasos en pagos, rechazos de cobertura o reglas engorrosas de autorizaciones previas\u2014, los proveedores pueden abandonar la red.<\/p>\n Estas rupturas, junto con cancelaciones programadas y recortes en las \u00e1reas de cobertura, obligaron en 2025 a m\u00e1s de 3,7 millones de afiliados de Medicare Advantage a tomar una decisi\u00f3n dif\u00edcil: encontrar un nuevo seguro para este a\u00f1o que sus m\u00e9dicos aceptaran o, de ser posible, conservar su plan pero cambiar de proveedores.<\/p>\n Cerca de un mill\u00f3n de estos pacientes afectados estaban cubiertos por United Healthcare, la aseguradora m\u00e1s grande del pa\u00eds. En una actualizaci\u00f3n financiera en julio, el director financiero John Rex atribuy\u00f3 el retiro de la empresa a los hospitales, donde \u201cla mayor\u00eda de los servicios se est\u00e1n volviendo m\u00e1s complejos y costosos\u201d.<\/p>\n La inestabilidad en el mercado de seguros comerciales ha afectado tanto a pacientes como a proveedores. A veces, las disputas contractuales se ventilan p\u00fablicamente, con los pacientes angustiados y recibiendo advertencias de ambos lados: cada parte culpa a la otra por la inminente p\u00e9rdida de cobertura.<\/p>\n Cuando Fred Neary, de 88 a\u00f1os, se enter\u00f3 de que sus m\u00e9dicos del sistema Baylor Scott & White Health, en el centro y norte de Texas, dejar\u00edan de estar en su plan Medicare Advantage, temi\u00f3 que lo mismo pudiera ocurrir si se cambiaba a otra aseguradora comercial. Luego descubri\u00f3 que ese sistema, que cuenta con 53 hospitales, ten\u00eda su propio plan Medicare Advantage. Se inscribi\u00f3 en 2025 y decidi\u00f3 conservarlo este a\u00f1o.<\/p>\n \u201cPara m\u00ed era muy importante no tener que preocuparme nunca por cambiarme a otro plan porque no aceptaran a mis m\u00e9dicos de Baylor Scott & White\u201d, dijo.<\/p>\n Eugene Rich, investigador principal de Mathematica, una organizaci\u00f3n de investigaci\u00f3n en pol\u00edticas de salud, se\u00f1al\u00f3 que los planes Medicare Advantage operados por sistemas hospitalarios ofrecen \u201cmucha estabilidad para los pacientes\u201d.<\/p>\n \u201cNo vas a descubrir de repente que tu m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria o tu cardi\u00f3logo ya no est\u00e1n en el plan\u201d, explic\u00f3.<\/p>\n Un estudio publicado<\/a> en julio en la revista Health Affairs<\/em> del cual Rich fue coautor verific\u00f3 que, por primera vez en 2023, la afiliaci\u00f3n a planes Advantage propiedad de hospitales creci\u00f3 m\u00e1s r\u00e1pido que la afiliaci\u00f3n al Medicare tradicional, aunque no tan r\u00e1pido como el aumento general de todos los planes Advantage.<\/p>\n El extenso sistema UCLA Health lanz\u00f3 sus dos planes Advantage en el condado de Los \u00c1ngeles en enero de 2025, a pesar de que los pacientes ya contaban con m\u00e1s de 70 planes Advantage disponibles.<\/p>\n Antes de lanzar el plan, la Junta de Regentes de la Universidad de California discuti\u00f3 sus m\u00e9ritos en una reuni\u00f3n de noviembre de 2024. Las actas de esa reuni\u00f3n<\/a> ofrecen una visi\u00f3n poco com\u00fan de un debate que, en sistemas hospitalarios privados, suele ocurrir a puertas cerradas.<\/p>\n \u201cA medida que un n\u00famero creciente de pacientes de Medicare se vuelca a nuevos planes Medicare Advantage, la experiencia de UC Health con estos planes ha resultado insatisfactoria, tanto para los pacientes como para los proveedores\u201d, se\u00f1alan las actas, al resumir los comentarios de David Rubin, vicepresidente ejecutivo de UC Health.<\/p>\n Las actas tambi\u00e9n contienen los aportes de Jonathon Arrington, director financiero de UCLA Health. \u201cA lo largo de los a\u00f1os, para poder atender a pacientes de Medicare Advantage, UCLA ha firmado numerosos contratos con aseguradoras, y estos contratos, en general, no han funcionado bien\u201d, dijo.<\/p>\n Y agreg\u00f3 que \u201ccada dos o tres a\u00f1os, UCLA ha rescindido un contrato y firmado uno nuevo\u201d. Los pacientes, sin embargo, se han mantenido fieles a UCLA, y algunos han atravesado hasta tres rondas de cancelaciones de contratos con tal de seguir atendi\u00e9ndose en UCLA Health.<\/p>\n Costos para los contribuyentes<\/strong><\/p>\n Los CMS pagan una cantidad fija mensual a los planes Advantage por cada afiliado, seg\u00fan su condici\u00f3n de salud y ubicaci\u00f3n.<\/p>\n En 2024, el gobierno federal destin\u00f3 a estos planes un estimado de $494.000 millones para la atenci\u00f3n de los pacientes, seg\u00fan la Comisi\u00f3n Asesora de Pago de Medicare (Medicare Payment Advisory Commission), que supervisa el programa para el Congreso.<\/p>\n La comisi\u00f3n indic\u00f3 que proyecta que en 2026 las aseguradoras recibir\u00e1n un 14% m\u00e1s \u2014unos $76.000 millones\u2014 de lo que le habr\u00eda costado a Medicare tradicional atender a los mismos pacientes.<\/p>\n Muchos legisladores dem\u00f3cratas han criticado estos pagos excesivos a aseguradoras de Medicare Advantage, aunque el programa cuenta con el apoyo de dem\u00f3cratas y republicanos en el Congreso debido a su creciente popularidad entre los beneficiarios de Medicare, quienes a menudo se sienten atra\u00eddos por servicios como atenci\u00f3n dental y otros no incluidos en el Medicare tradicional.<\/p>\n Cada vez que el Congreso plantea posibles recortes, las aseguradoras insisten en que estos generosos pagos federales son esenciales para mantener a flote los planes Advantage. Seg\u00fan las actas de la junta, los planes Advantage de UCLA Health necesitar\u00e1n al menos 15.000 afiliados para ser financieramente sostenibles. Pero los datos de los CMS indican que en 2025 se inscribieron en ellos 7.337 personas.<\/p>\n Un estudio publicado en JAMA Surgery<\/em><\/a> de agosto compar\u00f3 a los pacientes de Medicare Advantage comercial que se sometieron a cirug\u00edas mayores con los afiliados a planes Advantage propiedad de hospitales. Este \u00faltimo grupo tuvo menos complicaciones, indic\u00f3 el coautor Thomas Tsai, profesor asociado del Departamento de Pol\u00edticas y Gesti\u00f3n de Salud en la Escuela de Salud P\u00fablica T.H. Chan de Harvard.<\/p>\n Smith, de la Asociaci\u00f3n Americana de Hospitales, no se sorprende. Cuando aseguradoras y hospitales no est\u00e1n en lados opuestos, la atenci\u00f3n m\u00e9dica puede ser m\u00e1s fluida, dijo. \u201cHay m\u00e1s flexibilidad para administrar el dinero de las primas y cubrir servicios que tal vez de otra forma no se cubrir\u00edan\u201d, agreg\u00f3.<\/p>\n Pero Tsai advierte a los adultos mayores que los planes Medicare Advantage propiedad de hospitales funcionan bajo las mismas reglas que los administrados por aseguradoras privadas. Se\u00f1ala que los pacientes deber\u00edan evaluar si los beneficios adicionales de estos planes \u201cvalen la pena frente al costo de tener redes de proveedores potencialmente m\u00e1s limitadas y un mayor control del uso de servicios que el que ofrece Medicare tradicional\u201d.<\/p>\n En Texas, Neary espera que la relaci\u00f3n m\u00e1s cercana entre sus m\u00e9dicos y su plan reduzca la posibilidad de que le nieguen pagos por su atenci\u00f3n m\u00e9dica.<\/p>\n \u201cNo creo que enfrente una situaci\u00f3n en la que no me brinden cobertura si uno de sus propios profesionales lo recomienda\u201d, dijo.<\/p>\n KFF Health News<\/a> is a national newsroom that produces in-depth journalism about health issues and is one of the core operating programs at KFF\u2014an independent source of health policy research, polling, and journalism. Learn more about KFF<\/a>.<\/p>\nUSE OUR CONTENT<\/h3>\n