Samantha Smith, de Harrisburg, Pennsylvania, entr\u00f3 al quir\u00f3fano para la extracci\u00f3n de emergencia de un embarazo ect\u00f3pico. \u201cEstoy agradecida de no haber muerto\u201d, dijo, pero se sorprendi\u00f3 al ver que la cirug\u00eda ambulatoria fue facturada a su aseguradora por unos $100.000.<\/p>\n
Jamie Estrada, de Albuquerque, Nuevo M\u00e9xico, recibi\u00f3 en dos ocasiones inyecciones de lidoca\u00edna en la parte superior de la columna vertebral para probar si una ablaci\u00f3n permanente del nervio tratar\u00eda su dolor cr\u00f3nico de cuello.<\/p>\n
El dolor desapareci\u00f3 hasta que el anest\u00e9sico dej\u00f3 de hacer efecto unas seis horas despu\u00e9s. Lo m\u00e1s impactante: a su aseguradora le facturaron $28.000 por cada procedimiento de 10 minutos.<\/p>\n
A Mark McCullick, de Longmont, Colorado, lo mandaron a hacerse una tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones (PET) de cuerpo completo para averiguar si su c\u00e1ncer de pr\u00f3stata hab\u00eda regresado. El estudio, de dos horas, no mostr\u00f3 evidencia de c\u00e1ncer, pero la factura de $77.000 enviada a la empresa que administra su seguro lo alarm\u00f3.<\/p>\n
La inflaci\u00f3n m\u00e9dica ha superado de manera constante<\/a> la inflaci\u00f3n general durante a\u00f1os, y las facturas de muchos procedimientos breves y de rutina llegan a decenas de miles de d\u00f3lares.<\/p>\n Estos casos destacan las preguntas que afectan al sistema de salud estadounidense y a los pacientes atrapados en \u00e9l: \u00bfCu\u00e1l es un precio razonable para cualquier consulta o procedimiento m\u00e9dico y c\u00f3mo se determina? \u00bfQu\u00e9 tanto luchan las aseguradoras, supuestas administradoras del dinero de salud que los pacientes ganan con esfuerzo, para reducir los cargos y qu\u00e9 tan de cerca revisan las facturas para verificar su exactitud?<\/p>\n Los casos de Smith, Estrada y McCullick son facturas del \u201cchargemaster\u201d, calculadas a partir de la lista madre de precios que los proveedores de salud asignan a los servicios.<\/p>\n Los pacientes que tienen seguro generalmente no las pagan. Pero son importantes porque a menudo son el punto de partida para el precio negociado que la aseguradora acepta como razonable por los servicios.<\/p>\n Por lo general, los pacientes son responsables de entre el 10 % y el 20 % del precio negociado, su coseguro, y cuando los precios son tan altos, esa puede ser una cifra muy grande. Adem\u00e1s, esas tarifas negociadas son dif\u00edciles de conocer para los pacientes (hasta que reciben la factura) y parecen arbitrarias.<\/p>\n Adem\u00e1s, como las aseguradoras pueden compensar gastos altos en un a\u00f1o aumentando las primas y los deducibles al siguiente, tienen poco incentivo para negociar con firmeza buenos acuerdos para los pacientes que cubren. As\u00ed, de forma indirecta, todos los pacientes pagan sin saberlo.<\/p>\n En los casos de Smith y Estrada, sus aseguradoras pagaron la mayor parte sin cuestionamientos. El Centro M\u00e9dico Hershey de Penn State, que trat\u00f3 a Smith, recibi\u00f3 $61.000, o el 62% de lo que factur\u00f3. New Mexico Surgery Center Orthopaedics, que trat\u00f3 a Estrada, recibi\u00f3 $46.000, o el 82%.<\/p>\n La aseguradora de McCullick, en cambio, dijo que pagar\u00eda a Intermountain Health solo el 28 % de su factura de $77.000. Luego hubo otro giro: el hospital, que dijo que hab\u00eda obtenido una preautorizaci\u00f3n, descubri\u00f3 despu\u00e9s que el estudio no estaba cubierto. Entonces le factur\u00f3 a McCullick la tarifa completa del chargemaster de $77.000 o le ofreci\u00f3 que pod\u00eda pagar la tarifa en efectivo de $14.259.<\/p>\n En un comunicado enviado por correo electr\u00f3nico, Chris Bond, vocero de AHIP, el principal grupo comercial de las aseguradoras de salud, responsabiliz\u00f3 a los hospitales por el problema y dijo que los planes est\u00e1n \u201cenfocados en hacer que los beneficios y la cobertura sean lo m\u00e1s asequibles posible para sus miembros\u201d.<\/p>\n Agreg\u00f3 que: \u201ccomo la categor\u00eda m\u00e1s grande por cada d\u00f3lar de prima gastado, los aumentos en el costo de la atenci\u00f3n hospitalaria tienen un impacto desproporcionado en las primas\u201d.<\/p>\n En un sistema de salud en el que los precios pueden variar de manera exponencial con poca transparencia, \u00bfc\u00f3mo pueden los pacientes permitirse enfermarse?<\/p>\n \u201cNo tiene sentido\u201d<\/strong><\/p>\n Los estadounidenses se\u00f1alaron a la atenci\u00f3n m\u00e9dica<\/a> como una de las principales prioridades para el gobierno en 2026, seg\u00fan una encuesta de The Associated Press-NORC, y expresaron especial preocupaci\u00f3n por el costo, el acceso y la cobertura.<\/p>\n La primera administraci\u00f3n Trump exigi\u00f3 a aseguradoras y hospitales que publicaran archivos con precios en efectivo, brutos y negociados para diversos art\u00edculos y servicios. Estas listas de precios sin procesar \u2014a menudo cientos de p\u00e1ginas llenas de c\u00f3digos de facturaci\u00f3n m\u00e9dica\u2014 han sido de poca utilidad<\/a> para los pacientes.<\/p>\n Cinco a\u00f1os despu\u00e9s, han sido recopiladas, analizadas y ampliadas por acad\u00e9micos y empresas emergentes, lo que ha arrojado luz sobre las disparidades en los precios y c\u00f3mo han surgido.<\/p>\n \u201cCuando miramos los datos, ya sea del chargemaster<\/em> o de lo que pagaron las aseguradoras, est\u00e1n por todos lados; no tienen sentido\u201d, dijo Marcus Dorstel, vicepresidente senior de operaciones de Turquoise Health, una empresa emergente de transparencia de precios con pagadores y proveedores como clientes. \u201cLa variaci\u00f3n es enorme, incluso en una zona espec\u00edfica\u201d.<\/p>\n Cuando investigadores de la Escuela de Salud P\u00fablica Bloomberg de Johns Hopkins analizaron los datos, descubrieron que el precio que distintas aseguradoras pagan por los mismos cargos facturados \u201cpuede ser tres o m\u00e1s veces diferente en el mismo hospital\u201d, dijo Ge Bai, profesora de contabilidad en salud que particip\u00f3 en la investigaci\u00f3n.<\/p>\n Los precios que pagan las aseguradoras se determinan por numerosos factores, incluidos los que establecen sus contratos con los sistemas de salud. Algunos planes, como el de Smith, pagan autom\u00e1ticamente un porcentaje de los cargos facturados por el hospital, lo que incentiva a los hospitales a aumentar sus tarifas.<\/p>\n \u00a0El Centro M\u00e9dico Hershey aument\u00f3 sus precios para 11 c\u00f3digos comunes de facturaci\u00f3n hospitalaria en un promedio de alrededor de 30% entre 2023 y 2025, calcul\u00f3 para este art\u00edculo Dan Snow, cient\u00edfico de datos de Turquoise Health. Pero esos precios no eran muy diferentes de los de otros hospitales en Pennsylvania.<\/p>\n En otros casos, una aseguradora puede acordar pagar a un sistema de salud una tarifa por caso, una tarifa est\u00e1ndar para un tipo de atenci\u00f3n, como una colonoscop\u00eda o una hospitalizaci\u00f3n por neumon\u00eda.<\/p>\n Pero hay un elemento adicional lucrativo, llamado \u201ccarve-out\u201d, que se refiere a un beneficio espec\u00edfico que se negocia y se paga por separado. Por ejemplo, si el hospital utiliz\u00f3 medicamentos o dispositivos costosos, pueden facturarse adem\u00e1s de la tarifa global por caso, sin l\u00edmites en los recargos del hospital.<\/p>\n Ese fue el caso de la tomograf\u00eda PET de McCullick; alrededor del 80% del cargo no fue por el estudio en s\u00ed, sino por un nuevo tipo de medicamento inyectado antes del estudio para detectar el c\u00e1ncer.<\/p>\n La mayor\u00eda de las veces, los precios finales dependen del poder de negociaci\u00f3n relativo de la aseguradora y el sistema de salud: \u00bfCu\u00e1l de las partes tiene suficiente influencia en el mercado como para retirarse si la otra no cumple con sus exigencias?<\/p>\n Esos factores \u201cpueden explicar las variaciones y patrones de precios que vemos\u201d, dijo Dorstel. \u201cEn algunos mercados, las aseguradoras fijan los precios y, en otros, los aceptan\u201d.<\/p>\n Para las aseguradoras, pagar m\u00e1s es rentable<\/strong><\/p>\n Las aseguradoras no tienen incentivos para bajar los precios porque los precios altos significan que \u201creciben una parte del pastel m\u00e1s grande\u201d, dijo Bai.<\/p>\n Por ley, las aseguradoras deben gastar el 80 % u 85% de las primas en la atenci\u00f3n de los pacientes. Pero cuando los precios suben, pueden trasladar el aumento a los clientes en forma de primas m\u00e1s altas y aun as\u00ed cumplir con su obligaci\u00f3n legal.<\/p>\n As\u00ed, primas m\u00e1s altas significan menos dinero para el paciente y m\u00e1s ganancias para la aseguradora.<\/p>\n Por cada inyecci\u00f3n espinal que recibi\u00f3 Estrada, la tarifa contratada por su compa\u00f1\u00eda de seguros fue de $23.237,50. El coseguro de Estrada fue de $5.166,20. Con un plan con deducible alto, se le pidi\u00f3 que pagara la totalidad de esa factura de m\u00e1s de $5.000.<\/p>\n Cuando llam\u00f3 para cuestionar la factura, dijo que el administrador del centro quir\u00fargico le explic\u00f3 que los cargos eran resultado de un \u201ccontrato heredado\u201d con la aseguradora que es \u201cventajoso\u201d y \u201cfavorable\u201d para el centro.<\/p>\n Los cargos de New Mexico Surgery Center Orthopaedics son muchas veces mayores que los del hospital donde los m\u00e9dicos del centro admiten pacientes; all\u00ed, la tarifa contratada por la aseguradora de Estrada para la misma inyecci\u00f3n es de solo $2.058,67. Y en comparaci\u00f3n con los cerca de $20.000 que la aseguradora pag\u00f3 por cada inyecci\u00f3n de Estrada, otras aseguradoras pagan al centro alrededor de $700 por el mismo procedimiento, encontr\u00f3 Snow.<\/p>\n El centro quir\u00fargico forma parte de un grupo nacional que tiene m\u00e1s de 535 instalaciones quir\u00fargicas, United Surgical Partners International, que a su vez es propiedad de Tenet Healthcare, un conglomerado de salud con fines de lucro. Ese tipo de dominio del mercado puede dar a las empresas el poder de negociaci\u00f3n para cobrar \u2014y recibir\u2014 lo que quieran, explic\u00f3 Bai.<\/p>\n El centro quir\u00fargico, United Surgical Partners International y Tenet Healthcare no respondieron a m\u00faltiples solicitudes de comentarios de KFF Health News.<\/p>\n Con cargos prenegociados, las aseguradoras tienen pocos incentivos para revisar facturas cuestionables. Cuando Smith pidi\u00f3 una factura detallada de su cirug\u00eda, descubri\u00f3 que le hab\u00edan facturado dos intervenciones: una por la extracci\u00f3n del embarazo ect\u00f3pico y otra porque el cirujano not\u00f3 signos de endometriosis y realiz\u00f3 una biopsia. Ambas fueron facturadas a la tarifa contratada de $37.923.<\/p>\n Se indign\u00f3 por los cargos, que a su juicio parec\u00edan un cobro duplicado. \u201cFue una sola cirug\u00eda\u201d, dijo. \u201cHubo una sola incisi\u00f3n\u201d.<\/p>\n Abogada formada en la Universidad de Yale, Smith consult\u00f3 las pautas federales de codificaci\u00f3n correcta de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en ingl\u00e9s), que se\u00f1alan que los dos c\u00f3digos de facturaci\u00f3n utilizados para su cirug\u00eda por lo general no pueden \u201cfacturarse juntos para el mismo encuentro con el paciente\u201d porque uno est\u00e1 incluido en el otro.<\/p>\n Smith dijo que se comunic\u00f3 con el hospital de Penn State, la aseguradora e incluso con el fiscal general del estado sin lograr una resoluci\u00f3n. Por eso espera que, a rega\u00f1adientes, tendr\u00e1 que pagar el coseguro de $5.250 que el hospital y la aseguradora dicen que debe.<\/p>\n En respuesta a preguntas de KFF Health News, Scott Gilbert, vocero del sistema de salud, no respondi\u00f3 a los detalles espec\u00edficos de este caso, pero escribi\u00f3: \u201cPenn State Health reconoce que la facturaci\u00f3n de la atenci\u00f3n m\u00e9dica puede ser confusa y a menudo abrumadora para los pacientes. El proceso implica muchos factores, incluidos el tipo de atenci\u00f3n brindada, d\u00f3nde se presta y los detalles de la cobertura de seguro del paciente\u201d.<\/p>\n \u00bfUn precio \u201crazonable\u201d?<\/strong><\/p>\n Despu\u00e9s de que un reportero envi\u00f3 m\u00faltiples consultas a Intermountain Health, McCullick dijo que un representante le pregunt\u00f3 cu\u00e1l ser\u00eda \u201cuna cantidad razonable para resolver la situaci\u00f3n\u201d.<\/p>\n Sara Quale, portavoz del Hospital Good Samaritan, afiliado de Intermountain donde se realiz\u00f3 la tomograf\u00eda PET, escribi\u00f3: \u201cLamentamos sinceramente la frustraci\u00f3n que esta situaci\u00f3n ha causado al se\u00f1or McCullick\u201d, y se\u00f1al\u00f3 que \u201chemos estado en contacto constante con \u00e9l y continuaremos dando seguimiento seg\u00fan sea necesario\u201d.<\/p>\n McCullick dijo que quiere pagar la parte que le corresponde, pero a\u00fan intenta determinar cu\u00e1l es, sin duda menos que los distintos precios de pago directo que le han ofrecido, todos superiores a $10.000. \u201cLa naturaleza cambiante de estas cifras es sorprendente\u201d, escribi\u00f3 en un correo electr\u00f3nico.<\/p>\n En cuanto a Estrada, estaba tan molesto que decidi\u00f3 no seguir adelante con la ablaci\u00f3n del nervio. Mientras lo preparaban para el procedimiento, record\u00f3, el m\u00e9dico dijo que hab\u00eda \u201cescuchado que podr\u00eda demandar\u201d y lo rega\u00f1\u00f3 por ser problem\u00e1tico. El hospital no respondi\u00f3 a una solicitud de comentarios sobre las acusaciones y Estrada dijo que nunca hab\u00eda amenazado con emprender acciones legales.<\/p>\n Estrada se baj\u00f3 de la camilla y se volvi\u00f3 a poner la camisa. \u201cNo voy a dejar que esta persona me introduzca una aguja grande en la espalda\u201d.<\/p>\n KFF Health News<\/a> is a national newsroom that produces in-depth journalism about health issues and is one of the core operating programs at KFF\u2014an independent source of health policy research, polling, and journalism. Learn more about KFF<\/a>.<\/p>\nUSE OUR CONTENT<\/h3>\n